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Impianti zigomatici cosa sono e come avviene l’intervento?

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L’atrofia mascellare grave rappresenta una sfida difficile quando si considera la riabilitazione dentale supportata da impianti. L’osso verticale può essere limitato dai seni mascellari e dal pavimento nasale, e l’osso orizzontale può essere limitato dal pattern di riassorbimento palatale e posteriore della mascella edentula. Nel determinare quale tipo di impianti posizionare (cioè assiale, angolato, zigomatico), dovrebbero essere valutate le 3 zone della mascella ( La Panoramica ). Se è presente osso adeguato nelle zone I, II e III, gli impianti a carico assiale sono un’opzione praticabile. Se le zone I e II sono adatte, si dovrebbero considerare gli impianti assiali anteriori e posteriori angolati. Se solo la zona I è adeguata, possono essere presi in considerazione 2 impianti zigomatici con 2 impianti assiali. Infine, 4 impianti zigomatici dovrebbero essere considerati quando l’atrofia è presente in tutte e 3 le zone. Ma è possibile eseguire un’ulteriore tecnica dell’implantologia Zigomatica Basale, che prevede l’inserimento di 2 impianti zigomatici frontali 1 per zigomo e 2 impianti pterigoidei posteriori 1 per lato. Come la tecnica che vedete in panoramica.

Figura 1 Una donna di 56 anni con atrofia mascellare e mascella gravemente atrofica in tutte e 3 le zone e un impianto fallito dopo rialzi del seno mascellare. Il paziente era un candidato per la riabilitazione con impianti zigomatici tecnica quad 4 impianti zigomatici. Il fuxia indica la zona 1; verde , zona 2; e azzurro , zona 3.

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Per i casi di grave atrofia mascellare, gli impianti zigomatici consentiranno una riabilitazione dentale supportata da impianti efficace e prevedibile senza la necessità di aumento osseo, come l’aumento del seno o la rigenerazione ossea guidata. Il tasso di sopravvivenza a 12 anni di questi impianti è stato ∼ 95%.1Gli impianti zigomatici possono essere inseriti in un’arcata edentula o al momento dell’estrazione. Gli impianti zigomatici sono utili anche nelle ricostruzioni complesse dopo patologie e traumi. Si preferisce il provvisorio immediato degli impianti, poiché fornisce la stabilizzazione dell’arcata incrociata degli impianti zigomatici. Se il carico immediato non è un’opzione, gli impianti zigomatici possono essere “sepolti” per 4-6 mesi per consentire l’osteointegrazione prima della fabbricazione della protesi definitiva.

Valutazione del paziente

La valutazione del paziente dovrebbe includere quanto segue:

•Come sempre, ogni paziente dovrebbe essere valutato con un’anamnesi completa e un esame fisico per assicurarsi che sia un candidato appropriato per la procedura
•La selezione appropriata del paziente è fondamentale quando si pianificano gli impianti zigomatici e include
- Pazienti con grave atrofia mascellare
- Pazienti che non vogliono o non possono tollerare più procedure
- Pazienti che cercano una protesi fissa a carico immediato
•La consultazione e la pianificazione interdisciplinare tra un chirurgo orale e maxillo-facciale e un protesista o un dentista generale è fondamentale
•
La tomografia computerizzata cone-beam (CBCT) è raccomandata per la valutazione preoperatoria
- Valutare la distanza dalla cresta alveolare al corpo dello zigomo per ottenere una stima delle dimensioni dell’impianto
- Per valutare la qualità e la quantità dell’osso zigomatico disponibile
•È richiesto un minimo di 7 mm di ancoraggio nello zigomo per la stabilità degli impianti zigomatici, con una quantità maggiore richiesta se devono essere inseriti 2 impianti

Controindicazioni

Le controindicazioni assolute includono quanto segue: un’apertura della bocca ristretta che non consente la strumentazione; un’incapacità del paziente di tollerare l’anestesia; e la presenza di caratteristiche patologiche mascellari e/o zigomatiche.

Le controindicazioni relative comprendono: aspetti patologici del seno mascellare attivo (sinusite cronica accettabile); e l’uso di bifosfonati e radiazioni (nessuno studio definitivo).

Armamentario specializzato

L’armamentario specializzato

include quanto segue:

•Impianti zigomatici: disponibili in 8 lunghezze e 2 angolazioni (0° e 45°)
- Un impianto a 0° consente la scelta di più angoli del moncone e può ottenere una posizione più vestibolare
- Lunghezza con incrementi di 2,5 mm disponibile da 30 a 52,5 mm
•Molteplici opzioni di moncone disponibili con angolazioni da 0 a 60°
•Divaricatori per zigomi
•Frese specifiche per impianto Zygoma
•Zygoma profondimetro
•Manipolo chirurgico o contrangolo per impianto dentale angolato
•Guida chirurgica, se pianificata
•Si consiglia di avere a disposizione almeno 2 impianti per ogni lunghezza

I passi

Incisione/Esposizione

•Anestesia generale o sedazione endovenosa se è presente un’adeguata apertura massima interincisale e il paziente è un candidato per l’anestesia ambulatoriale
•L’incisione crestale dovrebbe essere posizionata leggermente verso l’aspetto palatale, con incisioni di rilascio verticali posteriori bilateralmente
•Il nervo infraorbitale dovrebbe essere identificato e l’aspetto inferiore-laterale dei bordi orbitali dovrebbe essere esposto
•Tecnica intrasinusale
- Creare una finestra o uno slot del seno di 5 × 10 mm per l’accesso e la visualizzazione diretta della traiettoria dell’impianto
- Per proteggere la mucosa del seno, rifletterla medialmente
•Tecnica extrasinusale
- L’osteotomia deve essere iniziata nel corpo dello zigoma con un piccolo rilievo sull’aspetto palatale della mascella nella posizione pianificata di emergenza dell’impianto

Osteotomia (tecnica extrasinusale)—Preferita

•Inizia con il sito dell’impianto zigomatico posteriore
•Iniziare la preparazione sull’aspetto palatale della regione del secondo premolare/primo molare con una fresa rotonda (2000 giri/min massimo)
•È quindi possibile creare un canale lungo la parete del seno per facilitare la guida del trapano
•Viene quindi utilizzata una fresa rotonda per iniziare la preparazione nel corpo dello zigoma
•Prestare attenzione a dirigere tutte le frese verso l’incisura dello zigomo per evitare una perforazione involontaria nell’orbita
•Le protezioni per trapano possono essere utilizzate per proteggere i tessuti molli durante la creazione dell’osteotomia
•Con il divaricatore per zigoma in posizione, iniziare con la fresa da 2,9 mm e procedere bicorticalmente attraverso lo zigomo, quindi utilizzare la fresa da 3,5 mm di diametro
•Utilizzare il misuratore di profondità dello zigomo per determinare la lunghezza dell’impianto necessaria
•Si può quindi preparare il sito implantare anteriore, generalmente nella regione dei canini mascellari
- Angolazione divergente all’impianto posteriore con apice più cefalico in posizione (generalmente un impianto più lungo)

Posizionamento dell’impianto

•Allentare e serrare nuovamente il moncone di trasferimento
•Posizionare l’impianto utilizzando un driver manuale fino all’inserimento dell’apice nello zigomo, con un torque minimo di 35 Ncm
- Non superare mai i 45 Ncm per evitare danni all’impianto o all’osso
- Assicurarsi che l’emergenza crestale dell’impianto sia ideale per l’accesso al restauro prima di rimuovere il moncone di trasferimento
•Posizionare la vite di copertura o il multiunit abutment

Assistenza postoperatoria

•Eseguire una radiografia Panorex postoperatoria o una CBCT
•È possibile posizionare un restauro provvisorio immediato o posizionare una protesi definitiva ritardata una volta scoperta dopo 4-6 mesi
- Per provvisorio immediato: il paziente deve essere inviato al dentista restauratore per protesi fissa immediata il giorno o il giorno dopo l’intervento
•Dopo 6 mesi di osteointegrazione, è possibile realizzare la protesi definitiva
•È imperativo che i restauri siano trattenuti da viti per fornire la stabilizzazione dell’arcata incrociata degli impianti